14 мая 2024
Кома и ее последствия – на границе между жизнью и смертью
Кома не всегда приговор, но практически всегда – сложнейшее испытание как для профессионалов, так и для родственников пациента, желающих скорейшего восстановления близкого человека.
Много чудес связано с комами, нередко в научных публикациях можно найти примеры почти «чудесного» выхода из этих состояний, но гораздо чаще «чудеса» разбиваются о сложную правду жизни – постоянную борьбу за жизнь пациента.
В ходе исследований, проведенных в 2021 году университетской больницей Копенгагена, с помощью специальных опросников удалось выявить примерную встречаемость комы среди населения Великобритании и США. По данным публикации, комы встречаются в 4 случаях на 1000 населения. Наиболее распространенными причинами комы в исследовании стали такие состояния, как обширный инсульт, отравления препаратами, включающие в себя передозировку наркотическими средствами. Часто встречались черепно-мозговые травмы, остановка сердца, а также тяжелые осложнения COVID-19, что объясняется пиком пандемии в 2021 году. Кома встречается и при тяжелых инфекционных процессах, таких как энцефалит, менингит, после тяжелых приступов эпилепсии, после отравления угарным газом, а также при гипогликемических состояниях.
Причин комы более восьмисот, но всегда есть то, что их объединяет, – значительное повреждение мозга, ограничивающее работу ретикулярной формации – главного активизирующего центра ствола мозга, или же повреждение обоих больших полушарий.
Можно ли спрогнозировать вероятность восстановления после комы?
Предсказать последствия комы крайне сложно. Большое значение имеет причина комы. В исследовании с участием 865 пациентов c комой в Швеции, в Стокгольме, команда ученых определила общую смертность за период госпитализации с 2003 по 2005 год. Общая смертность составила 26,5%, варьируясь от 0,9% при эпилепсии до 71,7% при недостаточности кровообращения в результате остановки сердца. Смертность за 2 года после развития комы составила 43%, варьируясь от 13,7% при отравлении до 88,2% при злокачественных новообразованиях. Что говорит о важном значении причины комы в прогнозировании исхода.
Кроме этиологического фактора, для формирования прогноза комы используется специализированная шкала комы Глазго (ШКГ). Именно по ней определяется степень утраты сознания и тяжесть состояния. С помощью этой шкалы врач оценивает речь, проверяет открытие глаз, а также выполнение команд. В случае комы человек не реагирует на внешние раздражители, не выполняет команды и самостоятельно не открывает глаза.
Максимальный балл по шкале – 15, минимальный 0, кома находится в промежутке от 3 до 8 баллов. Наиболее точно данная шкала применяется в прогнозировании комы после травм головы и при состояниях, связанных с гипоксией. По данным многочисленных исследований, чем ниже баллы по ШКГ, тем хуже прогноз. Данные статистики сервиса UpToDate утверждают, что при ШКГ <8 риск смерти составляет примерно 30%.
Можно ли вывести человека из комы?
Единственный способ вывести человека из комы – обратить вспять состояние, вызвавшее ее. К сожалению, это не всегда возможно, ведь некоторые причины комы не имеют методов лечения. Цель врачей – вернуть пациенту ясное сознание, происходит это обычно постепенно.
Кома всегда является переходным состоянием, которое редко длится более нескольких недель. Считается, что обычно длительность комы составляет 28 дней, далее возможен переход в одно из нескольких состояний. В лучшем случае – в ясное сознание. Менее благоприятный вариант – переход в состояние минимального сознания. Третий вариант – вегетативное состояние (в настоящее время состояние ареактивного бодрствования). Наихудший вариант – смерть.
Для ускорения выхода из комы и хронического нарушения сознания в наше время изучаются разные направления. Большим потенциалом обладает применение высокочастотной ритмической транскраниальной магнитной стимуляции, позволяющей повысить уровень сознания у пациентов после тяжелых повреждений головного мозга. Исследовали это в Федеральном научно-клиническом центре реанимации и реабилитации, в Москве. У восьми из двенадцати пациентов, принимавших участие в исследовании, было отмечено улучшение реакции на внешние раздражители при оценке по специальным шкалам. Более отчетливый эффект наблюдался у пациентов в состоянии минимального сознания. Проводились исследования и в Научном центре неврологии в Москве, открывающие дальнейшие ориентиры в исследовании этого метода в реабилитации пациентов после комы.
В 2012 году команда ученых во главе с Джозефом Т. Джачино исследовала эффективность амантадина у пациентов с комой после черепно-мозговой травмы. Амантадин значимо ускорял темпы функционального восстановления на фоне активного лечения у пациентов с посттравматическими нарушениями сознания.
Человек в коме не самостоятелен, функции организма нарушены, и он не может находиться вне отделения реанимации. Соответственно, уход необходимо проводить в реанимации при помощи мультидисциплинарной команды специалистов, осуществляющих профилактику осложнений после комы и последствий интенсивной терапии.
А что после комы?
В отличие от того, что вы, возможно, видели по телевизору или в кино, люди редко выходят из комы внезапно. Обычно это более медленный и постепенный процесс. Без последствий из комы можно выйти только в редких случаях. Во всех других ситуациях кома даст о себе знать.
Осложнений очень много, от гипотрофии мышц, речевых и когнитивных нарушений до инфекционных болезней. Поэтому таким пациентам необходима реабилитация и комплексный уход. Цель — восстановление утраченных функций и адаптация пациента к повседневной жизни. Важно учитывать, что программа реабилитации должна быть индивидуальной и разрабатываться специалистами в области реабилитологии, неврологии и других смежных специальностей.
Некоторые люди остаются с длительной инвалидностью, например не могут ходить или говорить. Родственникам необходимо обучиться работать с такими пациентами, обучиться профилактике пролежней, дыхательных нарушений, обеспечить близкого заботой и уходом. Важно не забывать и о себе, нельзя все нести только на своих плечах, необходимо подключать других родственников и специалистов. Людям с ограниченными возможностями необходимо работать с физиотерапевтами, эрготерапевтами или логопедами. Им также может понадобиться психолог или другой специалист в области психического здоровья, чтобы помочь им осознать, что с ними произошло и какова их жизнь теперь, когда они вышли из комы.
Исследования показывают, что люди даже с длительным периодом комы могут восстановиться! Большое исследование, включающее пациентов с травматическими и нетравматическими комами, показало, что почти половина пациентов после комы восстановились до самостоятельности в выполнении домашних дел, а 22% вернулись в школу или на работу. Что дает надежду даже в тяжелых ситуациях. Не теряйте оптимизма и помните: кома – очень тяжелое состояние, но потенциально обратимое.
Фонд здоровья мозга «ФРОНТМЕД» привлекает средства на исследование ФГБНУ «Научный центр неврологии» – ИССЛЕДОВАНИЕ «СКРЫТОГО СОЗНАНИЯ» У ПАЦИЕНТОВ В ВЕГЕТАТИВНОМ СОСТОЯНИИ.
У некоторых пациентов, переживших кому после тяжелой черепно-мозговой травмы или остановки кровообращения, сознание не восстанавливается. В подобном состоянии они могут пребывать много лет. При этом мозг отдельных пациентов способен демонстрировать признаки осознанной реакции на внешние раздражители.
В данном проекте разрабатываются протоколы функциональной магнитно-резонансной томографии (ФМРТ) и электроэнцефалографии (ЭЭГ), которые позволяют выявлять описанное «скрытое сознание».
Исследование посвящено поиску способов для выявления «скрытого сознания» у пациентов, которые перенесли кому и внешне находятся в вегетативном состоянии. Такое состояние характеризуется тем, что тело человека живет, органы функционируют, но головной мозг не обеспечивает осознание личности и коммуникацию.
Если удастся доказать, что сознание все-таки у пациента есть, то в этом случае открываются очень широкие возможности реабилитации, с хорошим эффектом. А до этих пор пациент внешне выглядит так, словно он без сознания, и ему оказывается только минимальная поддержка и уход.
Специалисты отдела исследования сознания и памяти Института нейрореабилитации и восстановительных технологий ФГБНУ «Научный центр неврологии» на протяжении уже нескольких лет работают над этой гуманной и очень сложной задачей. За прошедшее время удалось создать большой спектр таких тестов, с применением магнитно-резонансной томографии и энцефалографии, проверить их на группе здоровых лиц, отобрать наиболее перспективные, затем применить их у нескольких пациентов.
Большая работа заключается не только в том, чтобы провести само исследование (участвуют анестезиолог-реаниматолог, невролог, врач лучевой диагностики, врач функциональной диагностики, нейропсихолог), но также обработать и проанализировать полученные результаты. Это сложная задача, потому что активность мозга пациента очень слабая и ее надо уметь ювелирно отделить от шума и других помех, необходимо также вычленить сохранившиеся участки мозга. Над этой проблемой работают специалисты по обработке данных и машинному обучению.
На данный момент создана батарея тестов для применения в условиях магнитно-резонансного томографа, которые теперь необходимо проверить (валидировать) на гораздо большей выборке здоровых людей и главное – на пациентах. Исследователям уже удалось найти среди испытуемых пациентов в вегетативном состоянии тех, кто все-таки имеет сознание (хотя это не обнаруживается стандартными клиническими способами), что дало хорошие шансы на усиление реабилитационных мероприятий и повышение их эффекта, в том числе с применением инновационных технологий.
На данном этапе исследования финансирование необходимо для привлечения добровольцев в клинику ФГБНУ «Научный центр неврологии». Средства нужны на обеспечение специальной безопасной перевозки пациентов с семьями поездом или самолетом в Москву. Это дорогостоящие услуги, которые не все пациенты могут себе позволить, а государство и органы соцзащиты такие расходы не покрывают.
Фонд здоровья мозга «ФРОНТМЕД» открыл сбор на проект «Доктор, он нас слышит?», собранные средства будут направлены на поддержку этапа исследования «скрытого сознания» в коме – на расходы по транспортировке добровольцев в клинику ФГБНУ «Научный центр неврологии».
Поддержите проект, чтобы дать шанс людям в коме быть услышанными!
Поддержать проект «Доктор, он нас слышит?» можно здесь.
Много чудес связано с комами, нередко в научных публикациях можно найти примеры почти «чудесного» выхода из этих состояний, но гораздо чаще «чудеса» разбиваются о сложную правду жизни – постоянную борьбу за жизнь пациента.
В ходе исследований, проведенных в 2021 году университетской больницей Копенгагена, с помощью специальных опросников удалось выявить примерную встречаемость комы среди населения Великобритании и США. По данным публикации, комы встречаются в 4 случаях на 1000 населения. Наиболее распространенными причинами комы в исследовании стали такие состояния, как обширный инсульт, отравления препаратами, включающие в себя передозировку наркотическими средствами. Часто встречались черепно-мозговые травмы, остановка сердца, а также тяжелые осложнения COVID-19, что объясняется пиком пандемии в 2021 году. Кома встречается и при тяжелых инфекционных процессах, таких как энцефалит, менингит, после тяжелых приступов эпилепсии, после отравления угарным газом, а также при гипогликемических состояниях.
Причин комы более восьмисот, но всегда есть то, что их объединяет, – значительное повреждение мозга, ограничивающее работу ретикулярной формации – главного активизирующего центра ствола мозга, или же повреждение обоих больших полушарий.
Можно ли спрогнозировать вероятность восстановления после комы?
Предсказать последствия комы крайне сложно. Большое значение имеет причина комы. В исследовании с участием 865 пациентов c комой в Швеции, в Стокгольме, команда ученых определила общую смертность за период госпитализации с 2003 по 2005 год. Общая смертность составила 26,5%, варьируясь от 0,9% при эпилепсии до 71,7% при недостаточности кровообращения в результате остановки сердца. Смертность за 2 года после развития комы составила 43%, варьируясь от 13,7% при отравлении до 88,2% при злокачественных новообразованиях. Что говорит о важном значении причины комы в прогнозировании исхода.
Кроме этиологического фактора, для формирования прогноза комы используется специализированная шкала комы Глазго (ШКГ). Именно по ней определяется степень утраты сознания и тяжесть состояния. С помощью этой шкалы врач оценивает речь, проверяет открытие глаз, а также выполнение команд. В случае комы человек не реагирует на внешние раздражители, не выполняет команды и самостоятельно не открывает глаза.
Максимальный балл по шкале – 15, минимальный 0, кома находится в промежутке от 3 до 8 баллов. Наиболее точно данная шкала применяется в прогнозировании комы после травм головы и при состояниях, связанных с гипоксией. По данным многочисленных исследований, чем ниже баллы по ШКГ, тем хуже прогноз. Данные статистики сервиса UpToDate утверждают, что при ШКГ <8 риск смерти составляет примерно 30%.
Можно ли вывести человека из комы?
Единственный способ вывести человека из комы – обратить вспять состояние, вызвавшее ее. К сожалению, это не всегда возможно, ведь некоторые причины комы не имеют методов лечения. Цель врачей – вернуть пациенту ясное сознание, происходит это обычно постепенно.
Кома всегда является переходным состоянием, которое редко длится более нескольких недель. Считается, что обычно длительность комы составляет 28 дней, далее возможен переход в одно из нескольких состояний. В лучшем случае – в ясное сознание. Менее благоприятный вариант – переход в состояние минимального сознания. Третий вариант – вегетативное состояние (в настоящее время состояние ареактивного бодрствования). Наихудший вариант – смерть.
Для ускорения выхода из комы и хронического нарушения сознания в наше время изучаются разные направления. Большим потенциалом обладает применение высокочастотной ритмической транскраниальной магнитной стимуляции, позволяющей повысить уровень сознания у пациентов после тяжелых повреждений головного мозга. Исследовали это в Федеральном научно-клиническом центре реанимации и реабилитации, в Москве. У восьми из двенадцати пациентов, принимавших участие в исследовании, было отмечено улучшение реакции на внешние раздражители при оценке по специальным шкалам. Более отчетливый эффект наблюдался у пациентов в состоянии минимального сознания. Проводились исследования и в Научном центре неврологии в Москве, открывающие дальнейшие ориентиры в исследовании этого метода в реабилитации пациентов после комы.
В 2012 году команда ученых во главе с Джозефом Т. Джачино исследовала эффективность амантадина у пациентов с комой после черепно-мозговой травмы. Амантадин значимо ускорял темпы функционального восстановления на фоне активного лечения у пациентов с посттравматическими нарушениями сознания.
Человек в коме не самостоятелен, функции организма нарушены, и он не может находиться вне отделения реанимации. Соответственно, уход необходимо проводить в реанимации при помощи мультидисциплинарной команды специалистов, осуществляющих профилактику осложнений после комы и последствий интенсивной терапии.
А что после комы?
В отличие от того, что вы, возможно, видели по телевизору или в кино, люди редко выходят из комы внезапно. Обычно это более медленный и постепенный процесс. Без последствий из комы можно выйти только в редких случаях. Во всех других ситуациях кома даст о себе знать.
Осложнений очень много, от гипотрофии мышц, речевых и когнитивных нарушений до инфекционных болезней. Поэтому таким пациентам необходима реабилитация и комплексный уход. Цель — восстановление утраченных функций и адаптация пациента к повседневной жизни. Важно учитывать, что программа реабилитации должна быть индивидуальной и разрабатываться специалистами в области реабилитологии, неврологии и других смежных специальностей.
Некоторые люди остаются с длительной инвалидностью, например не могут ходить или говорить. Родственникам необходимо обучиться работать с такими пациентами, обучиться профилактике пролежней, дыхательных нарушений, обеспечить близкого заботой и уходом. Важно не забывать и о себе, нельзя все нести только на своих плечах, необходимо подключать других родственников и специалистов. Людям с ограниченными возможностями необходимо работать с физиотерапевтами, эрготерапевтами или логопедами. Им также может понадобиться психолог или другой специалист в области психического здоровья, чтобы помочь им осознать, что с ними произошло и какова их жизнь теперь, когда они вышли из комы.
Исследования показывают, что люди даже с длительным периодом комы могут восстановиться! Большое исследование, включающее пациентов с травматическими и нетравматическими комами, показало, что почти половина пациентов после комы восстановились до самостоятельности в выполнении домашних дел, а 22% вернулись в школу или на работу. Что дает надежду даже в тяжелых ситуациях. Не теряйте оптимизма и помните: кома – очень тяжелое состояние, но потенциально обратимое.
НОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Фонд здоровья мозга «ФРОНТМЕД» привлекает средства на исследование ФГБНУ «Научный центр неврологии» – ИССЛЕДОВАНИЕ «СКРЫТОГО СОЗНАНИЯ» У ПАЦИЕНТОВ В ВЕГЕТАТИВНОМ СОСТОЯНИИ.
У некоторых пациентов, переживших кому после тяжелой черепно-мозговой травмы или остановки кровообращения, сознание не восстанавливается. В подобном состоянии они могут пребывать много лет. При этом мозг отдельных пациентов способен демонстрировать признаки осознанной реакции на внешние раздражители.
В данном проекте разрабатываются протоколы функциональной магнитно-резонансной томографии (ФМРТ) и электроэнцефалографии (ЭЭГ), которые позволяют выявлять описанное «скрытое сознание».
Исследование посвящено поиску способов для выявления «скрытого сознания» у пациентов, которые перенесли кому и внешне находятся в вегетативном состоянии. Такое состояние характеризуется тем, что тело человека живет, органы функционируют, но головной мозг не обеспечивает осознание личности и коммуникацию.
Если удастся доказать, что сознание все-таки у пациента есть, то в этом случае открываются очень широкие возможности реабилитации, с хорошим эффектом. А до этих пор пациент внешне выглядит так, словно он без сознания, и ему оказывается только минимальная поддержка и уход.
Специалисты отдела исследования сознания и памяти Института нейрореабилитации и восстановительных технологий ФГБНУ «Научный центр неврологии» на протяжении уже нескольких лет работают над этой гуманной и очень сложной задачей. За прошедшее время удалось создать большой спектр таких тестов, с применением магнитно-резонансной томографии и энцефалографии, проверить их на группе здоровых лиц, отобрать наиболее перспективные, затем применить их у нескольких пациентов.
Большая работа заключается не только в том, чтобы провести само исследование (участвуют анестезиолог-реаниматолог, невролог, врач лучевой диагностики, врач функциональной диагностики, нейропсихолог), но также обработать и проанализировать полученные результаты. Это сложная задача, потому что активность мозга пациента очень слабая и ее надо уметь ювелирно отделить от шума и других помех, необходимо также вычленить сохранившиеся участки мозга. Над этой проблемой работают специалисты по обработке данных и машинному обучению.
На данный момент создана батарея тестов для применения в условиях магнитно-резонансного томографа, которые теперь необходимо проверить (валидировать) на гораздо большей выборке здоровых людей и главное – на пациентах. Исследователям уже удалось найти среди испытуемых пациентов в вегетативном состоянии тех, кто все-таки имеет сознание (хотя это не обнаруживается стандартными клиническими способами), что дало хорошие шансы на усиление реабилитационных мероприятий и повышение их эффекта, в том числе с применением инновационных технологий.
На данном этапе исследования финансирование необходимо для привлечения добровольцев в клинику ФГБНУ «Научный центр неврологии». Средства нужны на обеспечение специальной безопасной перевозки пациентов с семьями поездом или самолетом в Москву. Это дорогостоящие услуги, которые не все пациенты могут себе позволить, а государство и органы соцзащиты такие расходы не покрывают.
Фонд здоровья мозга «ФРОНТМЕД» открыл сбор на проект «Доктор, он нас слышит?», собранные средства будут направлены на поддержку этапа исследования «скрытого сознания» в коме – на расходы по транспортировке добровольцев в клинику ФГБНУ «Научный центр неврологии».
Поддержите проект, чтобы дать шанс людям в коме быть услышанными!
Поддержать проект «Доктор, он нас слышит?» можно здесь.